+7 499748-61-10      

НОВОЕ В ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМАЦИИ

1

НОВОЕ В ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМАЦИИ
И ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

20 вопросов и ответов

 

С. С. Тверская
http://www.famous-scientists.ru/14300

В статье обобщаются новые методы реанимации: прекардиальный удар, компрессии грудной клетки методом «захват», связь частоты компрессий от податливости грудной клетки, отказ от программы АВС и искусственного дыхания, использование валика бинта для остановки кровотечения на голове, сонной и бедренной артериях, наложение жгута на шею и др. Материал представлен в форме коротких вопросов и ответов, что соответствует интересам преподавания.

Ключевые слова: реанимация, прекардиальный удар, безвентиляционная реанимация.

Цель работы:
с позиции новых современных знаний [2–4] и с учетом личного врачебного опыта [5], проанализировать авторитетное издание 2005 года:
cправочник И. Ф. Богоявленского по оказанию  первой реанимационной помощи вне стационара (далее: Справочник) [1].

Методика изложения материала:
вопрос – ответ.

1. Оценка состояния пострадавшего
    
В Справочнике 2005 года написано: «Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует: определить наличие или отсутствие дыхания, определить пульс на сонной артерии» (19)
. Кроме пульса требуется определить «состояние зрачков,  реакцию их на свет (35).

Как видим, И. Ф. Богоявленский указывает четыре шага диагностики терминального состояния (смерти) и их последовательность:
определение сознания, дыхания, пульса, зрачков.
Какой смысл в этих манипуляциях и указанной последовательности их определения?

– «Окликнуть» пострадавшего, чтобы определить, в сознании ли он – ненадежный способ. Пострадавший может не отзываться на оклик, если он слабослышащий, оглушен при черепно-мозговой травме, резко заторможен при шоке.

– Определять дыхание у пострадавшего для оценки его состояния – также ненадежный способ: дыхание может быть резко ослаблено, а при остановке сердца дыхание всегда отсутствуют. Обращая внимание на дыхание, спасатель может пропустить факт остановки сердца и потерять время для реанимации.

      – Зрачки могут быть расширены при сильной боли, под действием наркотиков, к тому же определение реакции зрачка на свет требует специальных навыков.

Короче, теряя время на определение сознания, дыхания и состояния зрачков, можно не успеть оказать ПП.

Новое
Главное в оценке состояния пострадавшего – исключить смерть, поэтому сокращаем диагностику до одного шага: если не слышно и не видно признаков жизни (признаки жизни: пострадавший зовет на помощь, стонет, двигается, тяжело дышит, истекает кровью) ­– сразу проверяем пульс на сонной артерии, что является показателем работы сердца – главным признаком жизни.

Оценка состояния пострадавшего
при отсутствии явных признаков жизни 
-  смотри пульс на сонной артерии


2. Показание к реанимации – клиническая смерть

Справочник: «В практических условиях для диагностики клинической смерти  достаточно пяти основных признаков:
1. Отсутствие сознания;
2. Отсутствие дыхания;
3. Отсутствие пульса на сонных (или бедренных) артериях;
4. Расширение зрачков;
5. Отсутствие реакции зрачков на свет» (13).
Далее указаны еще несколько признаков смерти: «отсутствие видимой пульсации артерии» (21) и даже «проверка состояния шейных позвонков» (20).

Новое
Под реанимацией мы понимаем оживление, то есть восстановление работы сердца, от которого, прежде всего, зависит жизнь человека. Реанимация проводится при клинической смерти, основным и достаточным признаком которой является отсутствие пульса на сонной артерии. Отказ от других признаков основан на неоднозначности и отсутствии значимости их проявления в условиях доврачебной помощи:
–  Отсутствие сознания, отсутствие дыхания, расширение зрачков – не являются показанием для реанимации при наличии пульса на сонной артерии.
– Определение пульса на бедренных артериях – неоднозначная процедура: в условиях вне стационара она может быть неправильно понята «толпой» и стать опасной для спасателя.
– Видимая пульсация артерии – признак повышенного артериального давления. Отсутствие видимой пульсации при наличии пульса – норма.
– Состояние шейных позвонков  – важный диагностический симптом, диктующий определенные щадящие правила транспортировки, но не ограничивающий реанимационные  мероприятия. При отсутствии пульса на сонной артерии (смерть!) уже не имеет значения, в каком состоянии находятся шейные позвонки.
 

Если несчастье произошло на глазах очевидца, то единственное показание к реанимации –  отсутствие пульса на сонной артерии (клиническая смерть).

Показание к реанимации - клиническая смерть 
(нет пульса на сонной артерии,

нет признаков биологической смерти)


 3. Есть ли противопоказания для реанимации
Как ни абсурдно звучит вопрос, но Богоявленский отвечает на этот вопрос положительно. В Справочнике (35) читаем: «При установленном терминальном состоянии (а выше, на стр. 12–13 описаны 5 видов терминальных состояний, и лишь одно из них – клиническая смерть) определить, нет ли противопоказаний к реанимации (тяжелых травм шеи, переломов позвонков, переломов черепа».

То есть, при отсутствии пульса на сонной артерии автор предлагает исключить переломы черепа, позвоночника и только при их отсутствии приступать к реанимации (?!).

Новое
Если несчастье произошло на глазах, то единственное показание к реанимации – отсутствие пульса на сонной артерии (клиническая смерть).

Если время после остановки сердца превышает 3–5 минут, надо исключить биологическую смерть, которую характеризует симптом «кошачий глаз»: уплощение зрачка при сдавливании глазного яблока.

Противопоказания для реанимации:
наличие пульса на сонной артерии
или наличие признаков биологической смерти.


4. Техника определения пульса на сонной артерии
 
Оценка наличия или отсутствия пульса на сонной артерии должна быть абсолютно однозначной: от нее зависит жизнь пострадавшего и дальнейшие действия спасателя. В литературе мы не нашли указаний на продолжительность определения пульса на сонной артерии. В то же время, в первые секунды возможна недостоверная оценка, когда спасатель ощущает свой пульс на кончиках пальцев при отсутствии пульса у пострадавшего.

Новое
Независимо от положения пострадавшего (лежа, сидя) ставим три пальца (2–4) на среднюю линию шеи, смещаем их по боковой поверхности гортани сторону до препятствия снаружи (это кивательная мышца) и направляем пальцы к спине. В этом случае сонная артерия будет прижата к поперечным отросткам шейных позвонков.  Выдерживаем 5–10 секунд (В. Г. Бубнов), только после этого делаем заключение о наличии или отсутствии пульса.

 

Техника определения пульса на сонной артерии:
снаружи от гортани, давление к спине, 5–10 сек.

 

5. Определение сознания пострадавшего

Старые приемы определения сознания: окликнуть пострадавшего, задавать ему вопросы, трясти  за плечо,  хлопать перед лицом.
Однако, если пульс на сонной артерии определяется (жив!), нужно лишь выяснить, в сознании ли человек.
Новое
Исключить все указанные выше приемы.
Если пострадавший не реагирует на определение пульса на сонной артерии (а это очень болезненная манипуляция – В. Г. Бубнов), значит, он без сознания.

Определение сознания пострадавшего:
пульс на сонной артерии есть, но человек не реагирует,
значит, сознание отсутствует.

 

6. Что делать, если пострадавший без сознания?
Если пульс есть, но человек без сознания, положение на спине грозит ему западением языка и асфиксией. Богоявленский рекомендует повернуть пострадавшего на бок. Описание методики занимает почти две страницы. Однако – положение на боку – неустойчивое, поэтому ненадежное, особенно при транспортировке.

В. Г. Бубнов считает необходимым  при отсутствии сознания повернуть пострадавшего не на бок, а на живот. Методика предельно проста:


 

Первое
Завести ближнюю к себе руку пострадавшей за ее голову. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела. В состоянии комы невозможно определить повреждения шейного отдела позвоночника. Заведенная за голову рука страхует шейный отдел позвоночника от опасных боковых смещений во время поворота на живот.

 


 Второе
Одной рукой взяться за дальнее от себя плечо, а другой — за поясной ремень или бедро пострадавшей. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела.

Третье
Повернуть пострадавшую на живот с подстраховкой шейного отдела позвоночника. Очистить пальцами или салфеткой ротовую полость и надавить на корень языка. Когда челюсти пострадавшей сжаты, не следует пытаться их разжимать. Плотно стиснутые зубы не препятствуют прохождению воздуха.




Перекат через свою руку делает поворот пострадавшего легко выполнимой процедурой, доступной для спасателя даже при большой разнице в массе тела. Опора головы пострадавшего на свою руку предупреждает западение языка и аспирацию рвотными массами, а также страхует смещение шейных позвонков в боковой плоскости.

Преимущества  поворота на живот

Простота в освоении  навыка. Для поворота на живот требуется сделать одно  предварительное движение — завести руку за голову. А вот для придания позы ожидания необходимо сделать не менее пяти предварительных движений. 

  1. В случае редкого использования сохраняется в мышечной памяти на протяжении несколько лет, тогда как придать позу ожидания большинство курсантов не могут уже на 5-6 день.
  2. Перекладывать и транспортировать на носилках пострадавших можно либо на спине либо на животе, но никак не на боку.
  3. Транспортировать  пострадавших с повреждением позвоночника на плащевых носилках или волокушах можно только в положении лежа на животе. 
  4. Только поворот на живот можно использовать в условиях боя.

 

Поворот на живот в условиях боя

В  состоянии комы (нет сознания, но есть пульс на сонной артерии) у раненого гораздо больше шансов дождаться  окончания огневого контакта живым, чем на спине, когда он в любую секунду может захлебнуться кровью или ротными массами и удавиться языком .

Завести руку раненого за его голову

 Плотно прижавшись к земле, захватить раненого за дальнее от себя плечо

Резко повернуть его на живот, не поднимая свою голову и плечи выше головы раненого, и продолжить решение боевой задачи.

Норматив: не более 3-х секунд
Время поворота раненого на живот не должно превышать 5-ти секунд.


При отсутствии сознания и наличии пульса на сонной артерии –
 повернуть пострадавшего на живот 

 

 

11. Безвентиляционная реанимация
Реанимация, по Богоявленскому, немыслима без искусственного дыхания. Более того, «в начальном периоде в очень быстром темпе, без пауз очень энергично проводится ИВЛ – серия 3–5 вдохов пострадавшему; немедленно осуществляется контроль пульса на сонной артерии. При отсутствии эффекта наносятся 1–2 прекардиальных удара …» (40).

Новое
При правильном проведении компрессии грудной клетки  обеспечиваются одновременно и массаж сердца, и искусственное дыхание. При нажатии на грудную клетку происходит пассивный выдох пострадавшего, при ослаблении давления грудная клетка расправляется – это активный вдох.

В своей итоговой работе, представленной для защиты на степень доктора медицинских наук, В. Г. Бубнов писал: «В нашей практике было шесть эпизодов возвращения к жизни пострадавших, при использовании только непрямого массажа сердца в течение 10–15 минут без вдохов ИВЛ» [3, c. 18]

Специалисты США считают проведение ИВЛ при реанимации избыточным, а врачи Японии – даже вредным.

Безвентиляционная реанимация – при правильном проведении компрессий грудной клетки
проведение искусственного дыхания излишне.


 

16. С какой частотой проводить компрессии грудной клетки?

Справочник:  «Частота толчков (сжатий грудины) должна быть 100 раз в 1 мин. – то есть, несколько менее двух толчков в одну секунду <…> Действовать надо предельно быстро, энергично!» (31).

Но при такой скорости массажа неизбежны отрывы ребер от грудины, поскольку спасатель будет затруднять вдох пострадавшего, возникнет противодействие: спасатель–пострадавший. Кроме того, слишком энергичный массаж быстро выведет спасателя из рабочей формы.

Новое
Частота компрессий должна зависеть от способности грудной клетки пострадавшего расправиться после компрессии. Очередное надавливание на грудину можно производить только после того, как грудная клетка расправится после компрессии, то есть после законченного «вдоха» пострадавшего.


Частота компрессий зависит от податливости грудной клетки пострадавшего


18. Обязанности и смена спасателей
Справочник регламентирует работу натренированной бригады спасателей и не предусматривает смену спасателей.

Новое

Если речь идет о первой помощи на дороге, первым спасателем становится любой грамотный человек, который осознает ценность жизни.

В. Г. Бубнов не рекомендует медработникам объявлять себя. Человек просто приглашает одного-двух стоящих рядом в толпе: «Может, поможем?!» Подходят к пострадавшему, оценивают его состояние.

Обязанности 1-го спасателя:

– при отсутствии пульса на сонной артерии громко объявить: «Пульса нет!» и приступить к реанимации;

– расставить своих помощников и рассказать им,  как и что делать

 


Первый  участник: проводит непрямой массаж сердца и отдает команду: «Вдох!». Контролирует эффективность вдоха искусственного дыхания по подъему грудной клетки и констатирует: «Вдох прошел!» или «Нет вдоха!».
Второйучастник: делает вдох искусственного дыхания. Контролирует реакцию зрачков и пульс на сонной артерии и информирует партнеров о состоянии пострадавшего: «Есть реакция зрачков!», или «Есть пульсовая волна при массаже!», или «Есть самостоятельный пульс!»
При каждом эффективном надавливании на грудную клетку, на сонной артерии должна прощупываться единичная пульсовая волна. 

Третий участник:  приподнимает ноги пострадавшей для улучшения притока крови к сердцу. Восстанавливает силы и готовится сменить второго участника. Координирует действия партнеров.

 

 Такое расположение участников позволяет:

  1. Проводить реанимацию более 20-30 минут. (В одиночку- не более 4 минут,  вдвоем - не более 10 минут).
  2. Избегать столкновений головами.
  3. Рационально использовать силы (физически слабого участника следует чаще располагать в ногах пострадавшего, но при этом он должен координировать действия всей команды),
  4. Привлечь к реанимации любого необученного человека.
    Сначала новичку следует доверить поддерживание ног, а затем задействовать в проведении реанимации.
  5. Не мешать  медицинским работникам, расположившихся с противоположной стороны от пострадавшей.

 


19. Искусственное дыхание (ИВЛ)
Справочник определяет значение искусственного дыхания методом рот в рот или рот в нос как  обязательную часть реанимации. Если «пострадавший неизвестен спасателю» для защиты его от заражения  рекомендуется метод рот в нос: «достаточно глубокий вдох» и «сильный резкий выдох в нос пострадавшего. Следить за подъемом передней стенки груди» (27).

Новое
В настоящее время нет единой оценки ИВЛ. При ИВЛ организм обогащается углекислым газом, обеспечивая возбуждение дыхательного центра, что важно, например, при отравлении наркотиками. Но чувство брезгливости (самосохранения), опасность заражения спасателя воздушно-капельной инфекцией, в частности, имеющим широкое распространение туберкулезом, превышает мотивацию к реанимации и ведет к массовому отказу населения от проведения ИВЛ незнакомому человеку на улице.

 «Глубокий вдох» и «резкий выдох» нецелесообразны, так как могут быстро вывести спасателя из рабочего состояния.

Контролировать подъем грудной клетки при проведении ИВЛ одному спасателю практически невозможно.

Бубнов рекомендует ИВЛ проводить только через специальную маску, исключающую непосредственный контакт лица спасателя и пострадавшего при вдохе и выдох через специальный боковой клапан маски. Если реанимацию проводят 2–3 человека, ИВЛ, как уже говорилось выше, можно подключить не ранее, чем после проведения 30 компрессий, 30 : 2. Повторим, что если реанимацию проводит один человек, от ИВЛ вообще лучше отказаться.

Икусственное дыхание
обеспечивает правильная техника компрессий грудной клетки.

Если решено проводить ИВЛ, то только через специальную маску
и после 30 и более компрессий грудной клетки.

 

 

 

20. Новое в остановке кровотечения
20.1. В области головы  - пальцевое прижатие артерий не применяется из-за опасности вдавливания осколков кости в ткань мозга. Для профилактики воздушной эмболии вен рекомендуется прижать к ране на голове валик бинта, закрепить его сетчатым бинтом, бейсболкой или полоской бинта, концы которой надо провести за ушами и дать в руки пострадавшего. Это касается не только ран волосистой части головы, но и лобной и височной области.



20.2. «Если рана на шее – немедленно прижать большой палец к ране, затем произвести тампонаду раны любой сложенной в несколько слоев тканью или бинтом, наложить жгут на шею поверх тампона» [3, с. 16] и провести его через подмышечную область противоположной стороны. При отсутствии жгута можно использовать ремень или веревку.



20.3. Нижняя конечность. До наложения жгута артериальное кровотечение в области нижней конечности ниже середины бедра нужно остановить рукой, свернув кисть в вытянутый кулак, фаланги четырех пальцев поставить вдоль внутренней поверхности бедра в его верхней части; затем на это место положить валик бинта, и через него провести жгут.
Эффективно наложенный жгут при ранении бедренной артерии снимать нельзя, так как нет никакой гарантии, что повторное наложение жгута будет таким же успешным (В. Г. Бубнов).

 

Выводы

1. Справочная литература по доврачебной реанимации и оказанию первой помощи, выпущенная 10 лет назад, во многом устарела и не может быть рекомендована для практического использования.

2. Медицинскую литературу, даже справочную, нужно читать критически, а не как истину в последней инстанции. К тому же, в любой литературе можно найти материал для размышления.

3. Мы не ставили своей целью подробное рецензирование указанного источника, обратив внимание на наиболее важные вопросы, касающиеся оказания первой помощи.

 

Литература

 

1.  Богоявленский,  И. Ф. Оказание первой медицинской реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций : справ. / И. Ф. Богоявленский. – 3-е изд., доп., перераб. – СПб. : ОАО Медиус, 2005. – 312 с.

2.    Бубнов, В. Г. Как оказать помощь при автодорожном происшествии : учеб.-практ. пособие / В. Г. Бубнов, Н. В. Бубнова. – Изд. 4-е, испр. и доп. – М. : ГАЛО БУБНОВ, 2014. – 154 с.

3.     Бубнов, В. Г. Научные и практические основы повышения эффективности системы оказания первой помощи очевидцами на месте происшествия [Электронный ресурс] / В. Г. Бубнов – М. : Нац. центр обучения навыкам оказания первой помощи «Школа Бубнова», 2012. – Режим доступа: http://www.galo.ru/_uploaded/document/files/dissertation.pdf (дата обращения: (12.04.2016).

4.    Бубнов, В. Г. Основы первой помощи [Электронный ресурс] : учеб.-практ. пособие по лайфрестлингу (борьбе за жизнь) / В. Г. Бубнов, Н. В. Бубнова. – Режим доступа: http://www.spas01.ru/types-courses/Appel/ (дата обращения: 10.02.2016).

5. Тверская, С. С. Об ошибках и новых методиках доврачебной реанимации / С. С. Тверская //  Вестник КГПИ : науч.-метод. журн. Коломна : КГПИ, 2009. – № 1 (7). Математические и естественные науки. – С. 65–76.

 


 

 

 

 

 

 


 


55

© «ШКОЛА В. Г. БУБНОВА», 2016 ТЕЛЕФОНЫ: АДРЕС: E-MAIL: КУРСЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ
+7 (499) 748-61-10
+7 (963) 653-97-82
+7 (495) 968-14-39
г. Москва, Щелковское шоссе, д. 100,
корп. 6
info@spas01.ru
vbubnov@spas01.ru